Portal - Podegrodzie
polski Strona główna / Szkoła Podstawowa - archiwum / karta zgłoszenia ucznia na św
Niedziela - 18 listopada 2018 Klaudyny, Romana, Tomasza      "To człowiek człowiekowi najbardziej potrzebny jest do szczęścia". Paul Holbach - - - Zespół Szkół Podstawowo i Gimnazjalnych - - -
- menu
- Szkoła Podstawowa - archiwum
- Klasy gimnazjalne
- Patron ZSPG
- Małe Podegrodzie
- Księga gości
- KING - czasopismo
- Pedagog szkolny
- 2017-2018
- 2018_2019
- wyszukiwarka

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

wZespole Szkół Podstawowo- Gimnazjalnych im. bł. O. St. Papczyńskiego w Podegrodziu

W ROKU SZKOLNYM 2014/2015

 

Proszę o przyjęcie mojego syna/córki ……………………………………………………             klasa .............. do świetlicy szkolnej w roku szkolnym  2014/2015.

Wyrażam także zgodę na to, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach, imprezach i wyjściach organizowanych w godzinach pracy świetlicy.

 

 

Dane dziecka i rodziców:

Imię i nazwisko dziecka: .................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia:.................................................................................................................

Adres zamieszkania: ......................................................................................................................

pesel ….......................................................

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego......................................................................................

Adres zamieszkania: ...................................................................................................................

Pracujący:     TAK                NIE

telefon: ...............................................................

Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej: .....................................................................................

Adres zamieszkania: ................................................................................................................

Pracująca:    TAK                NIE

telefon: .........................................................

 

Dodatkowe informacje o dziecku ( stała choroba, uczulenia, zastrzeżenia itp.)

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Świetlica szkolna jest czynna do godziny 15.00.

 

                                                                      

Podegrodzie, dn.................................      ....................................             .....................................

                                                                  podpis ojca/ prawnego opiekuna     podpis matki/ prawnej opiekunki

 

 

 

 

Wypełnioną kartę należy złożyć u wychowawcy świetlicy lub w sekretariacie  do 05.09.2014r.

INFORMACJE O ODBIERANIU DZIECKA ZE ŚWIETLICY

 

Dzień tygodnia

Godzina przyjścia

Godzina wyjścia

 

Uwagi

 

Poniedziałek

 

 

 

Wtorek

 

 

 

Środa

 

 

 

Czwartek

 

 

 

Piątek

 

 

 

 

 

1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka, które ma ukończone 7 lat.

Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.

 

             ……………………………………………….

/data, podpis rodziców, opiekunów/

 

 

2. Oświadczam, że będę odbierać dziecko osobiście lub wyłącznie przez niżej wymienione osoby:

 

1…………………………………………………………………………………………………………………

2…………………………………………………………………………………………………………………

3………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                                         ……………………………………………….

/data, podpis rodziców, opiekunów/

 

 

 

3. Dziecko korzysta z dowozu:              TAK                NIE

 

 

 

4.Oświadczam, że moje dziecko w czasie pobytu na świetlicy może wychodzić samodzielniedo czytelni, biblioteki szkolnej i na zajęcia dodatkowe zorganizowane na terenie szkoły.

 

 

                                   …………………………………………………

/data, podpis rodziców, opiekunów/

 

© Wszelkie prawa zastrzezone     INTERAKTYWNA POLSKA
Webmaster: IAP